aanvraag vrijblijvend advies

Om u zo goed mogelijk te adviseren wordt u verzocht onderstaande zo volledig mogelijk in te vullen. U ontvang zsm ons advies.Zonder bijgesloten foto's kan uw aanvraag helaas niet behandeld worden

Aanhef (verplicht)
Dhr.Mevr.

Initalen (verplicht)

Uw Achternaam (verplicht)

Plaats (verplicht)

E-mailadres (verplicht)

Telefoonnummer overdag. Bij voorkeur mobiel (verplicht)

Wat is uw leeftijd ?(verplicht)

Sinds hoe lang bestaat uw haarprobleem ?(verplicht)

Verft u uw haar ? (verplicht)
JaNee

Permanent u uw haar ?(verplicht)
JaNee

Straight /relaxt u uw haar ?(verplicht)
JaNee

Welk haartype heeft u ? (verplicht)
EuropeesAziatischOrientaals= midden-oosten/noord-afrikakroezend

Wilt u advies mesotherapie en/of LED mesolichttherapie ?(verplicht)
JaNee

Wilt u advies thuisbehandeling ?(ampullen,vitaminen)(verplicht)
JaNee

Wilt u advies haarverzorging ?(shampoo, conditioner)(verplicht)
JaNee

Eventueel: opmerking/ specifieke vraag

Belangrijk ! stuur foto's mee van uw haar. Maak een foto : Links, Rechts, Achter, Voor en Bovenop van de hoofdhuid / hoofdhaar. Let op de belichting en maak de foto's op plm 30cm afstand. Graag als JPG bestand indien mogelijk. (max 100kB per foto)









certificaat World Trichology Society certificaat World Trichology Society drs. Plinck d kok tricholoog, specialist haaruitval
dokter Plinck en D Kok, tricholoog zijn lid van World Trichology Society
World Trichology Society
BIG registratie drs Plinck BIG registratie drs Plinck